http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EISN/Pages/home.aspx

Cuando se está propagando la epidemia de gripe en nuestro país y una vez iniciada por las autoridades sanitarias la nueva campaña de vacunación, los representantes de los profesionales de la salud pública y administración sanitaria afiliados a las sociedades federadas en SESPAS nos parecen oportunas las consideraciones siguientes:

• La eficacia y la seguridad de las vacunas dirigidas contra la nueva variante del virus gripal que causa la inmensa mayoría de los nuevos casos de gripe en la actualidad es, por lo menos, equivalente a la de las vacunas que se han venido utilizando para la prevención y el control de la gripe estacional.
• Mantener una actitud distinta de la que han venido adoptando los profesionales sanitarios respecto de las anteriores campañas de vacunación antigripal no es, en este sentido, coherente. Un rechazo público de los profesionales a la vacunación provoca confusión entre la población, de la que una notable proporción es vulnerable a la infección gripal.
• Esta desorientación en modo alguno contribuye a mejorar la situación y genera desconfianza frente a eventuales crisis futuras. Ahora conviene colaborar plenamente con las autoridades sanitarias y contribuir a los esfuerzos de los profesionales de la salud pública y del sistema sanitario en la prevención y el control de la epidemia de gripe.
• Una vez haya remitido la epidemia será el momento oportuno para analizar las causas de los recelos y desconfianzas que se han producido y de evaluar el proceso y los resultados de la respuesta sanitaria y social a la epidemia.

30 de noviembre de 2009

Suscrita por las sociedades federadas en la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) que agrupan a 3.800 profesionales y por las sociedades científicas y profesionales siguientes: Asociación Española de Pediatría (AEP); Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC); Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA); Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL).

Los profesionales de la salud pública, atención a la salud comunitaria, epidemiología, economía de la salud y gestión de servicios sanitarios, hemos recibido una formación específica para el análisis de los problemas de salud colectivos y de sus determinantes, para el desarrollo de las actividades de prevención y de control de estos problemas y para la evaluación de las intervenciones sanitarias correspondientes, actividades que forman parte de nuestro compromiso profesional y laboral con la sociedad y con las instituciones sanitarias.

Nos sentimos por ello responsables de contribuir a la mejora de la respuesta sanitaria y social frente a los problemas de salud que, como la gripe actual, provocan inquietud a la población, son objeto de gran interés de los medios de comunicación social y merecen una extraordinaria atención de las administraciones sanitarias locales, nacionales e internacionales. Por lo que hemos acordado el siguiente comunicado:

1. La previsión razonable de la evolución de la gripe actual en el futuro inmediato será similar a la de la gripe estacional, con la particularidad de que la población más susceptible a la infección es la que tiene menos de cincuenta años y que algunas complicaciones graves –afortunadamente poco frecuentes— resultan llamativas y requieren una respuesta asistencial adecuada.
2. La reacción sanitaria basada en que conviene prepararse para lo peor y si finalmente lo peor no ocurre, mejor para todos, amplifica el problema y estimula respuestas desproporcionadas, sin tener en cuenta que los efectos indeseables de unas medidas excesivas para la situación, nos exponen a notables perjuicios para la población y para el sistema sanitario que pueden superar a los atribuibles directamente a la gripe.
3. La necesaria transparencia sobre la evolución de la situación y el acceso a una información fiable y comprensible no requiere multiplicar las comparecencias públicas de los responsables sanitarios, ni publicar anécdotas y sucesos de incierto significado, lo que comporta un desmesurado protagonismo que fomenta la alarma social y promueve falsas necesidades y expectativas exageradas en las intervenciones de prevención, tratamiento y control. La serenidad en la respuesta facilita la adopción de medidas sensatas y proporcionadas, de manera que los beneficios sean superiores a los inconvenientes.
4. Los medios de comunicación también se deberían hacer eco de los aspectos positivos relacionados con la coordinación de las actividades sanitarias tanto de vigilancia epidemiológica como de atención a los pacientes y a la población y las recomendaciones de medidas higiénicas simples, proporcionadas y factibles, porque contribuyen a fomentar una respuesta adecuada de la población, más que resaltar noticias de impacto que resultan alarmantes.
5. La vacuna de la gripe estacional no protege de la nueva gripe. La vacuna específica podría resultar útil. Los países del hemisferio sur acaban de pasar el invierno y la gripe sin la vacuna específica, sin que el impacto negativo de esta gripe haya superado al de la gripe estacional.
6. La gripe se cura en la inmensa mayoría de los casos espontáneamente. El recurso a los medicamentos antivirales debe ser muy selectivo porque su utilidad práctica preventiva es limitada y su efecto terapéutico parcial, mientras que los efectos adversos no son en absoluto despreciables.
7. Solo una pequeña proporción de los afectados presentará complicaciones y requerirá por ello una atención más específica. La persistencia de los síntomas o la presentación de signos de gravedad son motivos pertinentes de demanda de atención sanitaria. Las personas más vulnerables, ya sea porque pertenecen a grupos sociales desfavorecidos u otras razones, deben ser objeto de especial protección.
8. Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en la situación que requiera la adopción de medidas más adecuadas a eventuales modificaciones en la evolución de la situación. Mientras tanto continuaremos trabajando con el rigor y la prudencia necesarias para merecer la confianza de la población.

En Mahón a 25 de septiembre de 2009
Durante la 20a edición de la escuela de verano de Salud Pública

Permítame expresarle la inquietud que como profesional de la salud pública me produce el modo en que los medios de comunicación de masas se hacen eco de las defunciones causadas por la nueva variante del virus de la gripe A, una a una, proporcionando detalles singulares de cada caso que poco aportan a la comprensión del proceso, pero que amplifican el impacto real de la enfermedad, con el riesgo de fomentar una alarma social que por si misma podría comportar más perjuicios que la propia pandemia gripal.

No me considero competente para valorar el interés informativo de tales acontecimientos, pero me cuesta imaginar igual tratamiento periodístico en el caso de los miles de defunciones que provoca la gripe estacional. Se me ocurre, como explicación de este trato informativo desigual, que esta gripe es distinta de la habitual, aunque no sepamos muy bien cuan diferente lo es.

Hasta ahora, lo más notorio es que la capacidad de difusión del virus actual es, por lo menos en verano, más elevada que la de los virus gripales circulantes durante los últimos años, lo que se debe, sin duda, a la susceptibilidad a la infección de las personas más jóvenes, las cuales además han jugado un papel decisivo en la propagación inicial del virus.

Esta es la diferencia más relevante hasta ahora entre la gripe de la pandemia y la estacional. La afectación de personas sanas también se produce en las epidemias habituales y no es excepcional que una gripe común cause complicaciones a las embarazadas. La naturaleza de las asociaciones que aparentemente se dan entre algunas características personales, el riesgo de infección y el de presentar complicaciones, está todavía por determinar del todo.

Afortunadamente, la virulencia de la nueva gripe es limitada y, aunque nadie pueda garantizar tal benignidad en el futuro, tampoco nadie puede asegurar lo contrario. La información disponible de los países que están acabando de pasar el invierno más bien sugiere esperar que la proporción de casos graves y letales no superará la de la gripe estacional. Tampoco se han observado cambios relevantes en la naturaleza del virus. La experiencia de los países del hemisferio austral nos ilustra también sobre los distintos modos y maneras de afrontar esta situación, bien sumidos en un convulso caos o conservando la serenidad.

La mayoría de las afecciones gripales que se producirán en los próximos meses serán pues leves y moderadas y se recuperaran espontáneamente. Bastantes, incluso, serán infecciones asintomáticas que pasaran desapercibidas. Algunas, sin embargo, serán más graves y, por desgracia, como ocurre cada año, tendremos que lamentar defunciones causadas o desencadenadas por la infección.

Si el número de contagiados es elevado, aunque la proporción de casos graves sea pequeña, en términos absolutos podría alcanzar una cifra notable, lo que exigirá mayor capacidad de respuesta de los profesionales del sistema sanitario, que seria irresponsable colapsar con demandas poco adecuadas.

Unas demandas que se incrementan fácilmente en situaciones de pánico y que pueden dirigirse a eventuales soluciones que no han demostrado todavía su eficacia en la práctica. Poder hacer algo siempre tranquiliza aunque no es garantía de que nos beneficie. Incluso nos puede perjudicar. Es lógico echar mano de los medicamentos antivirales, pero no indiscriminadamente, porque su capacidad terapéutica es limitada, no están exentos de provocar efectos adversos y se pueden generar resistencias. La expectativa de la vacuna es razonable, aunque no lo sea confiar ciegamente en su protección, de forma precipitada, antes de disponer de las mínimas comprobaciones de eficacia y seguridad en curso. Sobre todo cuando muchos países del sur han afrontado la primera ola de la pandemia sin vacuna.

Una parte considerable de la población ha pasado más de una pandemia gripal y muchas epidemias estacionales sin el recurso a medicamentos específicos. No se trata pues, de obsesionarse, lo que no quiere decir resignarse. Conviene establecer las medidas protectoras más proporcionadas y razonables y sospesar con sensatez los riesgos y beneficios de cada actitud.

Volviendo al principio, el tratamiento informativo de la evolución de la pandemia va a influir decisivamente en la calidad de la respuesta sanitaria y ciudadana a este problema de salud. Y, si no somos cuidadosos –lo que no significa opacos ni paternalistas– contribuirá a fomentar una alarma cuyas consecuencias pueden ser peores que las de la propia gripe. La necesaria transparencia no está reñida con la responsabilidad.

Andreu Segura
Presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)
Barcelona, 1 de septiembre de 2009

The purpose of this document is to present to European Member States, the EU institutions and others a detailed guide or ‘Menu’ of the many public health measures that have been proposed for reducing the transmission of human pandemic influenza when the pandemic is spreading in Europe – that is, in WHO Phase 5 or 6. The guide provides qualitative public health and scientific information on what is known or can be said about their likely effectiveness, the direct costs, the risks and secondary consequences associated with their use, their likely acceptability, the probable public expectations and practical considerations. The findings are summarised in the Summary tables, but the reader is encouraged to consult the relevant parts of the text. The Guide does not provide information on important measures that will reduce illness and death but do not affect transmission (e.g. antibiotics and secondary care). That is more concerning clinical care, therefore is both outside the scope of the document and is less within ECDC’s mandate.

Unlike some national guides or WHO’s Annex One of its 2005 Pandemic Plan (which is included in this document – Annex I) and WHO’s anticipated 2009 guidance on countermeasures, no explicit judgements or recommendations are made in this document, as this would be beyond ECDC’s mandate, which is to advise but not prescribe. However, for a number of measures described here, the facts speak for themselves.

The content is intended to help European Member States, individually or preferably collectively, decide on which measures they may plan to apply and in what circumstances. The document specifically addresses the situation of a pandemic of human influenza. However, many of the same considerations will apply to severe epidemics of seasonal influenza, which occur some winters, and so the information is also pertinent to that situation.

The guidance has been subject to review by ECDC’s Advisory Forum and a public consultation, but is still labelled interim as there will be further research findings concerning effectiveness and cost-effectiveness of the various measures that might change current advice. Therefore, the Guide will continue to be updated at intervals.

Descargar el documento completo (PDF).

Más información:

• Recent ECDC publications available online (June 2009) – Update
  Since 30 April ECDC has been working on a number of documents related to the influenza A(H1N1) pandemic. As well as daily Situation Reports
  (http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/novel_influenza_virus/2009_Outbreak/)
• Frequently asked questions on influenza virus A(H1N1)
  http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/FAQ_Influenza_AH1N1_090625.pdf
• How to communicate response strategies to influenza A(H1N1)v: Mitigation versus delaying
  http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/Key_messages_on_influenza_H1N1_Mitigation_vs_delaying_150609.pdf
• Preliminary report on case-based analysis of influenza A(H1N1) in EU and EEA/EFTA countries
  http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/060609_Preliminary_report_of_case-based_analysis.pdf
• Analysis of influenza A(H1N1)v individual data in EU and EEA/EFTA countries
  http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/0906_Influenza_A(H1N1)_Analysis_of_individual_data_EU_EEA-EFTA.pdf
  An epidemiological analysis of the latest data on individual cases of A(H1N1)v provided by the national contact points for surveillance and the Early Warning and Response System contact points of the EU and EEA/EFTA countries.
• ECDC Risk Assessment – Human cases of influenza A(H1N1)v
  http://ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/0906_Influenza_A(HINI)_Risk_Assessment.pdf
• First isolation of a secondary oseltamivir-resistant A(H1N1)v strain in Denmark
  First isolation of a secondary oseltamivir-resistant A(H1N1)v strain in Denmark – Threat Assessment (01/07/2009)

• Aislamiento domiciliario. Este protocolo tiene el objetivo de servir de guía para aquellas CCAA que, por su organización sanitaria, decidan aplicar medidas de aislamiento domiciliario. Esta medida siempre deberá basarse en criterios clínicos y valorar las circunstancias del entorno sanitario y social (PDF).
• Control de la infección en centros sanitarios. Este protocolo tiene el objetivo de servir de guía para las CCAA en la aplicación de medidas para el control de la infección en sus centros sanitarios.
  Se deben de mantener las medidas de precaución estándar, de contacto y de transmisión respiratoria por gotas. La protección de las mucosas nasofaríngea y conjuntiva y la higiene de manos son los dos elementos claves para el control de la infección y deben ser priorizados (PDF).
• Definición de caso humano (PDF).
• Protocolo de actuación (PDF).
• Control de la infección en centros educativos (PDF).
• Recomendaciones a la población general sobre el uso de mascarillas (PDF).
• Normas para la toma y envío de muestras (PDF).

La fase 6 se establece cuando la pandemia propiamente dicha ha comenzado. Si bien el inicio no será simultáneo en los distintos países, una vez desencadenada probablemente en pocas semanas alcance el grado máximo de actividad a partir del cual comenzará el declive hasta que se produzca la segunda onda cuya magnitud puede ser similar o mayor que la anterior. Todas las pandemias gripales del siglo XX han presentado varias ondas epidémicas.

Difusión y virulencia

La capacidad de difusión de los virus gripales depende, en primer lugar, de la proporción de personas susceptibles en la población de manera que cuanto mayor sea ésta, más fácilmente se propagará la infección, ya que para poder contagiar a otras una persona debe padecer la enfermedad. La susceptibilidad del huésped tiene que ver también con las características biológicas del agente. Además, son decisivas las características de la población expuesta, la densidad y la frecuencia de los contactos interpersonales.

La virulencia o capacidad de producir daño no está directamente asociada a la transmisibilidad. Pero no se puede descartar que una epidemia inicialmente benigna aumente su virulencia en ondas sucesivas. Los brotes epidémicos actuales no son particularmente virulentos, y la mayoría de los pacientes se han recuperado rápidamente. Los casos contabilizados son seguramente una pequeña parte de las infecciones que se han producido.

Es probable que los países que han registrado un mayor número de casos sean aquellos cuyos sistemas sanitarios tienen una capacidad más elevada de detección debido a la accesibilidad de la población y a la existencia de redes activas de vigilancia epidemiológica, como ocurre en España. Además, nuestro país mantiene una intensa relación con México lo que incrementa la probabilidad de recepción de personas infectadas.

A seis de mayo se han notificado unos mil quinientos casos desde veintidós países con un total de treinta defunciones, 29 en México sobre 822 casos confirmados y una en USA sobre 403. La letalidad ha sido pues muy baja.

Como ha declarado la secretaria general de la OMS interpretando el plan de prevención y control de la esperada pandemia, el objetivo primordial en esta fase 5 y sobre todo en la 6, es minimizar el impacto de la epidemia, reduciendo en lo posible las complicaciones y las interferencias sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios, la vida cotidiana y las actividades sociales y económicas. Aunque la contención de la propagación puede ser posible en la fase 5 las intervenciones preventivas con ese propósito deben ser muy proporcionadas respecto de los efectos indeseables que comportan ya que es poco verosímil que las barreras a la transmisibilidad sean absolutamente eficaces. Una difusión temprana muy amplia reduciría el número de personas susceptibles a las olas sucesivas de la pandemia, lo que cuando la virulencia inicial es baja, podría limitar el impacto de las consecuencias sobre la salud en el futuro.

Prevención y control

Para minimizar el impacto de la pandemia las medidas de prevención y control son diversas. Las vacunas actuales no son eficaces frente al nuevo virus, de manera que hay que esperar a disponer de una vacuna específica, lo que llevará unos meses. Hasta entonces se puede recurrir a la utilización de medicamentos inhibidores de la neuraminidasa como el oseltamivir y el zanamivir. Sin embargo, su efectividad es limitada debido a que el principal efecto benéfico sólo se consigue si se administra inmediatamente antes del contagio –como profilaxis—o en las primeras cuarenta y ocho horas de la infección cuando el propósito es terapéutico para los afectados porque puede acortar el curso clínico de la gripe y reducir las complicaciones. El acortamiento tiene un posible efecto preventivo en el ámbito comunitario porque se limita el tiempo en el que los afectados pueden contagiar la infección. No obstante, el uso generalizado puede incrementar las resistencias, de manera que los criterios de aplicación deben ser muy rigurosos.

El contagio de la gripe entre las personas se produce por contacto directo a través de las partículas virales expulsadas por vía aérea procedentes de las personas infectadas, que pueden alcanzar las mucosas de las personas susceptibles directamente por proximidad – se supone que a una distancia menor de uno o dos metros de la fuente– o desde la piel u objetos contaminados que entren en contacto con las mucosas. La persistencia del virus en superficies duras no porosas como plástico o acero inoxidable depende de la humedad y de la temperatura. Aunque puede recuperarse hasta 48 horas solo las primeras 24 es transferible a las manos. En superficies porosas persiste mucho menos y solo durante 15 minutos es transferible a las manos. En las manos resulta viable apenas 5 minutos y para que se pueda contagiar por contacto indirecto se requiere una elevada concentración de partículas virales. De ahí la importancia de la higiene de las manos mediante agua y jabón o una solución alcohólica.

No se dispone de información concluyente sobre el efecto protector de las mascarillas cuando las utilizan personas sanas para evitar contagiarse. En cambio, el empleo adecuado por los enfermos –preferiblemente de tipo quirúrgico por ser más manejables–reduce la emisión de partículas virales al entorno inmediato, lo que puede lograrse también cubriendo la boca y la nariz, por ejemplo, con un pañuelo. Otra cuestión es la utilización por el personal sanitario que puede convertirse en fuente de infección de personas especialmente vulnerables o, en aquellos casos en los que atienden enfermos y pueden contagiarse para protegerse como colectivos de interés estratégico. Las mascarillas con filtro, del tipo FFP2 o FFP3 según el riesgo son las indicadas. En ningún caso el uso de mascarillas sustituye el lavado de manos.

Así pues, el uso de mascarillas como medida de protección colectiva general no tiene suficiente base empírica para su recomendación masiva. Puede generar una falsa sensación de seguridad y crea una sensación de vulnerabilidad que a menudo es injustificada, de forma que fomenta actitudes de rechazo inconvenientes e inútiles. Por ello, las medidas preventivas de carácter colectivo a las que se puede recurrir son las clásicas, el aislamiento de los enfermos que son las fuentes de contagio, para evitar el contacto directo o indirecto con las partículas víricas emitidas con la tos y las secreciones respiratorias y la cuarentena de las personas sanas que se hayan expuesto al contagio hasta tanto transcurra el período de incubación que, en la gripe habitual es de unas horas hasta unos tres o cinco días y que por prudencia se puede prolongar hasta un máximo de diez días. Evitar en lo posible concentraciones de personas, sobre todo en lugares cerrados, reduce la probabilidad de exposición a un eventual contagio.

Sin embargo, estas intervenciones preventivas no están exentas de efectos indeseables porque interfieren de forma sensible en la vida cotidiana de las sociedades y las consecuencias económicas y funcionales pueden ser notables. De donde su aplicación en la práctica debe ser proporcionada al riesgo efectivo de propagación que depende en gran parte de la situación epidemiológica. Por eso solo deben tomarse en circunstancias excepcionales y siempre como consecuencia de una valoración adecuada por parte de las autoridades sanitarias.

Cabe destacar que mientras nuestros conocimientos sobre la etiopatogenia han aumentado notablemente en los últimos años, las medidas protectoras no farmacológicas se parecen mucho a las que ya se tomaban en la edad media, cuando la ignorancia sobre la epidemiología de las enfermedades contagiosas era mucho mayor que ahora.

El ámbito de los servicios sanitarios merece una consideración particular, porque entre los pacientes atendidos en los centros de salud, en los servicios de urgencias y en los hospitales no es infrecuente la presencia de personas especialmente vulnerables a las consecuencias de la gripe, los enfermos inmunodeprimidos o los afectados por enfermedades crónicas por ejemplo, a los que una gripe puede descompensar gravemente. Por ello los profesionales y trabajadores sanitarios deben extremar las medidas higiénicas con el propósito de prevenir una eventual transmisión. Del mismo modo, para limitar la exposición a terceros, es más conveniente que las personas que sospechen padecer una gripe se queden si es posible en casa y soliciten atención domiciliaria o telefónica y acudan a los servicios sanitarios cuando no haya otra opción. En estos casos es recomendable, por la misma razón, no ir al trabajo o a la escuela.

Las previsiones de las autoridades sanitarias mundiales acerca de la eventualidad de una pandemia de gripe se centraban en la posible variación del virus A (H5N1) que ha afectado en los últimos años algunos centenares de personas, sobre todo en Asía y en Europa, de modo que la aparición de un nuevo virus gripal A (H1 N1) su capacidad de diseminación y su origen han constituido una sorpresa. Afortunadamente muchos de los preparativos sanitarios pueden ser útiles frente a la nueva situación, a pesar de no ser estrictamente comparable, por lo que se requiere una adaptación adecuada y ágil. Lo que nos lleva a asumir que debemos convivir razonablemente con la incertidumbre y limitar en lo posible que el temor distorsione nuestra capacidad de respuesta. Una preocupación que nos mantenga alerta en lugar del pánico que nos alarme y nos haga, por ello mucho más vulnerables.

La actuación responsable de las autoridades sanitarias, proporcionando una información oportuna, veraz y comprensible y recomendando medidas preventivas proporcionadas a la situación epidemiológica, merece la confianza en sus indicaciones que es, en este caso, la actitud más conveniente para conseguir el mejor control posible de la situación.

Andreu Segura
Presidente de SESPAS

Como la situación epidemiológica puede transformarse rápidamente se recomienda mantenerse al día consultando las páginas web más fiables como la de la OMS, los CDC o los ECDC y desde luego las de las administraciones sanitarias españolas y autonómicas.

http://www.msc.es/servCiudadanos/alertas/gripePorcina.htm
http://ecdc.europa.eu/
http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/
http://www.who.int/es/